<서식 1> 신청서_치과진료분야_여성활동가분야

2015 건강지원사업 “엄마에게 희망을” - 치과진료분야 신청서 - 여성활동가 -										접수분야			치과-여성활동가
										접수번호			※ 재단 기재
										선정여부
[지원자 정보]
지원자 일반 사항	성명									나이			만 ( )세
	연락처									휴대폰
	주소
신청 분야	치과 진료
치과 진료 필요성	※ 대상자 작성용 ※ 본 사업에 신청하게 된 계기, 치과 진료가 필요한 사유(치과진료가 진행되지 못해 생활에서 불편함을 느끼는 상황, 그 정도에 대한 부분/ 치료가 필요한 사유)등에 대해 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.
건강상태	※ 대상자 작성용 ※ 신청한 치과 진료 외 본인의 건강상태에 대해서 구체적으로 기입해주시기 바랍니다.
[가정환경 및 생활 상황]
가족 사항	성명		관계	나이	동거 여부			직업		월소득(원)			비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
※ 대상자 작성용
[경제적 상황]
경제 현황	근로소득		월 원							기타			※ 경제상황과 관련한 참고사항
	건강보험		월 평균 원							후원금			원
재산 및 소득 현황	가구 월 총소득		근로소득					재산		주택 및 일반재산			※ 주택 보증금, 저축액 포함
			정부지원	※ 하단 세부 기록 요망
			기타소득	※ 후원금 포함						기타재산
			소계							소계
	부채		□ 있음 □ 없음					부채 내역
	주거실태		□ 월세 (보증금 원, 월 원) □ 전세 ( 원) □ 영구임대아파트 (보증금 원, 월 원) □ 의탁거주 ( ) □ 자가 (현시가 : 원, 재산세 원) □ 기타 ( )
정부 및 외부 지원 현황	수급자		□ 기초생활수급자( 종) □ 조건부수급자( 종) □ 기타 ( )
	비수급자		□ 건강보험 (월 원) □ 특례1종 □ 특례 2종 ※ 2015년 1월~8월 상반기 건강보험납입증명서 증빙자료 토대 기재
	정부보조 및 후원금 ※ 상단 (가구 월 촐소득) 총계 기록 요망		□ 생계비 지원 (월 원) □ 교육비 지원 (월 원) □ 의료비 지원 (월 원) □ 긴급비 지원 (월 원) □ 자활비 지원 (월 원) □ 장제비 지원 (월 원) □ 해산비 지원 (월 원) □ 주거비 지원 (월 원)
보험가입여부 (개인 민간 보험) ※ 반드시 체크 요망			□ 가입 O □ 가입 X
[근로 상황]
지원자 취업 사항	직장명						취업기간				※현직장 또는 최종 전 직장기준으로 년 월 일~ 년 월 일
	직장연락처						업종
	4대보험 가입현황		□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험				취업상태				□ 정규직 □ 계약직
	직장주소						월 급여액				※ 월 평균 급여액 기준
[근로상황] ※ 대상자 작성용 ※ 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해주시기 바랍니다.
[활동경력] ※ 대상자 작성용 ※ 활동시작 년도와 주요 활동사항 등 간단한 활동이력을 연도순으로 기입하여 주시기 바랍니다.
[기타]
타기관 자원 연계여부	연계여부		□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우		※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 지원처명 : 지원시기 : 지원금액 :
정보공개 가능여부	※ 지원 후, 이와 관련한 방송 출연, 각종 출판물 등 공개 가능 여부, 지원결정에 영향을 미치지 않음. □ TV방송 가능 □ 라디오 방송 가능 □ 출판물 가능 □ 기타 □ 공개 원하지 않음.
[향후 계획]
※ 현재 재직단체에서의 활동내용, 질병이 활동에 미친 영향, 향후 활동 계획을 기입해 주시기 바랍니다.
[추천단체 정보]
단체(시설)명						담당자			성명/직위
전화번호									연락처
팩스									이메일
주소
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2015년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

<서식 3> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

(※ 본 사업 최초 추천 단체만 제출)

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁