※ 결과보고서는 선정된 이후에 작성하고, 선정 후 6개월 이내 치료 종료 후 제출힙니다.

<서식 2-2> 결과보고서 - “엄마에게 희망을” 여성활동가 (1)

<추천기관 작성용> 2015 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성활동가 -	접수분야	여성활동가
	보고서 접수일자	※ 재단 기재

대상자 일반사항	대상자 성명		연락처
	주소
지원내용	지원분야	□ 일반 진료 □ 치과 진료	진단명
	지원금		총 치료비
	치료내역
	치료기간
지원자 변화상황	지원 전
	지원 후
건강지원사업에 대한 제안사항
추천 단체 (시설)	단체(시설)명		전화번호
	담당자명		팩스
위 내용은 사실과 같으며, 상기와 같이 지원금 결과를 보고합니다 2015년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중
※ 붙임 1. 결과제출 공문 1부 2. 추천단체 작성용, 대상자 작성용 결과보고서 각 1부

<서식 2-2> 결과보고서 - “엄마에게 희망을” 여성활동가 (2)

<대상자 작성용> 2015 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성활동가 -	접수분야	여성활동가
	보고서 접수일자	※ 재단 기재

대상자 일반사항	대상자 성명		연락처
	주소
지원결과 및 대상자 활동계획	≪편지글 형식으로 아래의 사항을 포함하여 작성하여 주십시오≫ ※ 치료 후 변화 (신체적, 심리적, 가족생활, 활동상의 변화 등)에 대해 상세하게 작성해주시기 바랍니다. ※ 특히, 치료 후 활동상황 및 향후 계획 등에 대해 작성해주시기 바랍니다. ※ (치과분야) 해당 내용은 치료치과측과도 공유됨을 안내합니다.
사진첨부 ※선택사항	※ 치료 후 밝아진 활동가의 모습