<서식 1> 신청서_여성활동가분야

2014 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 신청서 - 여성활동가 -							접수분야		여성활동가
							접수번호		※ 재단 기재
							선정여부
지원자 일반 사항	성명						나이		만 ( )세
	연락처						휴대폰
	주소
신청 내용	신청 분야	□ 일반 진료 □ 치과 진료					진단명		※ 진단서에 기재된 병명 기재
	신청 금액	원					총 치료비		원
가족 사항	성명	관계	나이	동거 여부		직업	월소득(원)		비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
경제 사항	근로소득	월 원					기타		※ 경제상황과 관련한 참고사항
	건강보험	월 평균 원					후원금		원
추천 단체 정보	단체(시설)명						담당자 정보		성명
									직위
	전화번호
									연락처
	팩스
									이메일
	주소
지원자 취업 사항	직장명				취업기간			※현직장 또는 최종 전 직장기준으로
	직장연락처				업종
	4대보험 가입현황	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험			취업상태			□ 정규직 □ 계약직
	직장주소				월 급여액			※ 월 평균 급여액 기준
타기관 자원 연계여부	연계여부	□ 있음 □ 없음
	연계경험 있는 경우	※ 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 지원처명 : 지원시기 : 지원금액 :
정보공개 가능여부	※ 지원 후, 이와 관련한 방송 출연, 각종 출판물 등 공개 가능 여부, 지원결정에 영향을 미치지 않음. □ TV방송 가능 □ 라디오 방송 가능 □ 출판물 가능 □ 기타 □ 공개 원하지 않음.
추천 사유	건강상태	※ 발병시기와 정확한 병명, 필요한 치료 내역, 치료 예상 기간을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 기입해 주시기 바랍니다.
	활동경력	※ 활동시작 년도와 주요 활동 사항 등 간단한 활동이력을 연도순으로 기입하여 주시기 바랍니다.
	근로상황	※ 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해 주시기 바랍니다.
	향후 계획	※ 현재 재직단체에서의 활동내용, 질병이 활동에 미친 영향, 향후 활동 계획을 기입해 주시기 바랍니다.
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2014년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

<서식 2> 결과보고서_여성활동가분야

<추천단체 작성용> 2014 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성활동가			접수분야	여성활동가
			보고서 접수일자	※ 재단 기재
지원자 일반사항	성명		연락처
	주소
지원내용	지원 분야	□ 일반 진료 □ 치과 진료	진단명
	지원금		총 치료비
	치료기간		치료기관
	치료내역	※ 지원신청서에 기재하신 치료신청내역에 기반하여 대상자가 실제로 치료받으신 내역을 기재하여 주십시오. 신청당시와 변경된 내역이 있다면 그 부분 또한 자세히 기재하여 주십시오.
지원자 변화상황	지원 전
	지원 후
건강지원사업에 대한 제안 사항
추천 단체 (시설)	단체(시설)명		전화번호
	담당자명		팩스
위 내용은 사실과 같으며, 상기와 같이 지원금 결과를 보고합니다 2014년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

<서식 2-1> 결과보고서_여성활동가

<지원자 작성용> 2014 “엄마에게 희망을” 건강지원사업 결과보고서 - 여성활동가				접수분야	여성활동가
				보고서 접수일자	※ 재단 기재
지원자 일반사항	성명		연락처
	주소
지원결과 및 활동계획	≪편지글 형식으로 아래의 사항을 포함하여 작성하여 주십시오≫ ※ 치료 후 변화 (신체적, 심리적, 가족생활 등) ※ 특히, 치료 후 경제활동상황 및 향후 계획 등
사진첨부 ※선택사항	※ 치료 후 밝아진 지원자 및 가족모습

<서식 3> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

(※ 본 사업 최초 추천 단체만 제출)

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁