<서식 1-1> 추천서 - 내츄럴엔도텍 여성건강지킴이프로젝트(1)

여성건강지킴이프로젝트 치과치료비 지원 추천서								접수분야				치과지원
								접수번호				※ 재단 기재
								선정여부
신청자 일반 사항	성명						나이				만 ( )세
	연락처						휴대폰
	주소
신청 내용	신청 분야	진단명 :					세부내역				□ 입원, 수술, 진료비 □ 기타 ( )
	신청 금액	원					총 치료비				원
가족 사항	성명	관계	나이	동거 여부		직업	월소득(원)				비고 ※질병유무 등 주요사항 기재
재산 및 소득 현황	가구 월 총소득	근로소득				재산	주택 및 일반재산				※ 주택 보증금, 저축액 포함
		정부지원
		기타소득	※ 후원금 포함				기타재산
		소계					소계
	부채	․ 부채 여부 (있음□, 없음□)				․ 부채내역 ( )
	주거실태	․ 자가 □ (현시가 : 원/재산세: 원) ․ 전세 □ (전세 원) ․ 월세 □ 또는 영구임대아파트 □ (보증금 원, 월 원) ․ 의탁거주 □ (세부사항: ) ․ 기타 □ (세부사항: )
추천 기관 정보	단체(시설)명				담당자				성명
									직위
	전화번호
									연락처
	팩스
									이메일
	주소

<서식 1-1> 추천서 - 내츄럴엔도텍 여성건강지킴이프로젝트(2)

정부 및 외부 지원 현황	수급자 □	․ 1종 □ ․ 2종 □ ․ 기타 ( )
	비수급자 □	․ 건강보험 □(월: 원) ․ 특례1종 □ ․ 특례 2종 □
	정부보조 및 후원금 □	․ 교육비 지원 □ (월 원) ․ 생계비 지원 □ (월 원) ․ 보육료 지원 □ (월 원) ․ 기타 □ ( 원)
신청자 취업 사항	직장명		취업기간	※현직장 또는 최종 전 직장기준으로
	직장연락처		업종
	4대보험 가입현황	□ 건강보험 □ 국민연금 □ 고용보험 □ 산재보험	취업상태	□ 정규직 □ 계약직
	직장주소		월 급여액	※ 월 평균 급여액 기준
타기관 자원 연계여부	연계여부	□ 유 □ 무
	연계경험 있는 경우	※ 2013년 신청 질환과 관련 자원연계 여부 모두 기재 □ 지원처명 : □ 지원 시기 : □ 지원금액 :
정보공개 가능여부	※ 지원 후, 이와 관련한 방송 출연, 각종 출판물 등 공개 가능 여부, 지원결정에 영향을 미치지 않음. □ TV방송 가능 □ 라디오 방송 가능 □ 출판물 가능 □ 기타 □ 공개 원하지 않음.
추천 사유	건강상태	(※ 발병시기와 정확한 병명, 필요한 치료 내역, 치료 예상 기간을 기입하여 주시고, 신청한 질병 외 건강상태에 대하여 구체적으로 기입해 주시기 바랍니다.)
	가정환경 등 생활사	(※ 여성가장이 된 년도와 사유를 기입해 주시기 바랍니다.)
	근로상황	(※ 근로시작 년도와 근로의 내용, 현재 근로 상황을 기입해 주시기 바랍니다.)
	향후 계획	(※ 치료 후 경제 활동 계획 등을 간단히 기입해 주시기 바랍니다.)
위와 같은 이유로 상기 대상자를 추천합니다. 2013년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중

※ 결과보고서는 선정된 이후에 작성하고, 선정 후 6개월 이내 치료 종료 후 영수증 원본과 같이 제출힙니다.

<서식 2-1> 결과보고서 - 내츄럴엔도텍 여성건강지킴이프로젝트(1)

<추천기관 작성용> 여성건강지킴이프로젝트 치과치료비 지원 결과보고서				접수분야	치과지원
				보고서 접수일자	※ 재단 기재
지원자 일반사항	성명		연락처
	주소
지원내용	지원분야	진단명 :
	지원금	원
	사용내역
	사용기간
치료내역	※ 지원신청서에 기재하신 치료신청내역에 기반하여 대상자가 실제로 치료받으신 내역을 기재하여 주십시오. 신청당시와 변경된 내역이 있다면 그 부분 또한 자세히 기재하여 주십시오.
추천 단체 (시설)	단체(시설)명		전화번호
	담당자명		팩스
위 내용은 사실과 같으며, 상기와 같이 지원금 결과를 보고합니다 2013년 월 일 단체(시설)명 : (직인) 담당자(직위) : (인) 한국여성재단 귀중
※ 붙임 1. 결과제출 공문 1부 2. 관련 지출증빙 자료(영수증 원본, 지출통장 내역 사본 각 1부) 3. 대상자 작성용 결과보고서 1부

<서식 2-1> 결과보고서 -내츄럴엔도텍 여성건강지킴이프로젝트(2)

<지원자 작성용> 여성건강지킴이프로젝트 치과치료비 지원 결과보고서				접수분야	치과지원
				보고서 접수일자	※ 재단 기재
지원자 일반사항	성명		연락처
	주소
지원결과 및 활동계획	≪편지글 형식으로 아래의 사항을 포함하여 작성하여 주십시오≫ ※ 치료 후 변화 (신체적, 심리적, 가족생활 등) ※ 특히, 치료 후 경제활동상황 및 향후 계획 등
사진첨부 ※선택사항	※ 치료 후 밝아진 지원자 및 가족모습

<서식 3> 추천단체(시설)소개서

추천단체(시설)소개서

(※ 본 사업 최초 추천 단체만 제출)

단체 현황	단체(시설명)	※ 공식명칭 기재	대표자
	설립일		회원수
	상근직원	사무국: 명 (예: 회장 1명, 사무총장 1명, 부장 1명, 직원 1명)
	소재지
설립 목적
주요 단체 연혁